|
Permohonan di atas kertas bermeterai. |
|
Salinan/fotokopi akta pendirian lembaga berbadan hukum. |
|
Fotokopi KTP dan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi tempat yang bersangkutan bekerja (bagi pemohon perorangan). |
|
Denah bangunan dan keterangan ukuran luas tiap ruangan. |
|
Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi Pelayanan. |
|
Rekomendasi Kepala Puskesmas/Direktur Rumah Sakit Umum. |
|
Data dokter penanggung jawab: |
|
|
Surat pernyataan kesanggupan. |
|
Ijazah dokter. |
|
SIP dokter. |
|
Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung bagi PNS. |
|
|
Data tenaga pelaksana harian (perawat, bidan, atau yang lainnya): |
|
|
Surat pernyataan kesanggupan. |
|
Ijazah perawat, bidan, SlB, dan ijazah tenaga lainnya. |
|
Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung bagi PNS. |
|
|
IPAL (instatasi pengolahan air timbah). |
|
Surat pernyataan tertulis di atas kertas bermeterai sanggup melaksanakan kegiatan Pelayanan sesuai peraturan perundangan. |
|
Sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam pembangunan kesehatan lingkungan. |
|
Surat keterangan status bangunan dan tanah. |
|
izin H0 (gangguan). |
|
Salinan fotokopi izin bangunan dari Pemda setempat. |